Ethiek·Filosofie·Identiteit·Kennis & Cognitie

Ook de medische ethiek moet reflecteren op metafysische veronderstellingen

Gisteren publiceerde de Volkskrant een kort interview met Karin Jongsma die vandaag haar proefschrift over vraagstukken bij dementie en wilsbeschikkingen verdedigt (zie ook Nu.nl). Jongsma’s standpunt: de dementerende persoon moeten we zien als dezelfde persoon als voorheen. Dus als de nog-niet-demente persoon in een wilsverklaring bijvoorbeeld aangeeft dat zij wil mee doen aan wetenschappelijk onderzoek, dan geldt die wens eveneens voor de latere, demente persoon die zich dit niet meer herinnert. Het is immers dezelfde persoon volgens Jongsma.

In het interview schuift Jongsma de filosofische discussie over persoonlijke identiteit onterecht terzijde, terwijl juist zij als medisch-ethicus in dit debat duidelijk – maar zonder argumentatie – stelling inneemt. Het gaat mij vooral om dit fragment:

Is een demente patiënt nog wel dezelfde persoon als toen hij [/zij] de wilsverklaring tekende?

‘Daar houden filosofen zich al jaren mee bezig, maar een eenduidig antwoord is er niet. Vanuit medisch-ethisch perspectief hebben we goede redenen om een persoon met dementie zo veel mogelijk te blijven zien als zijn vroegere zelf. Jouw moeder blijft jouw moeder, ook als ze dat zelf vergeten is. Mensen met dementie verliezen allerlei vermogens, maar dat betekent niet dat ze een nieuwe identiteit ontwikkelen.’

Ten eerste is het natuurlijk niet verrassend dat er ‘geen eenduidig antwoord’ is gevonden. Vragen over persoonlijke identiteit zijn niet het soort van vragen waarop we een eenduidig antwoord zouden moeten verwachten, dat weet Jongsma vast ook. Ten tweede: dit lijkt op een klassiek geval van begging the question: Jongsma veronderstelt hier volgens mij namelijk precies wat op het spel staat. Je kunt niet zeggen: ik sla de filosofische discussie even over, en buig me over een medisch-ethisch antwoord op de vraag naar identiteit. Want de medische ethiek houdt zich natuurlijk eveneens bezig, zij het op impliciet niveau, met de filosofische vraag over continuïteit. Sterker nog, Jongsma neemt in een debat een substantieel metafysisch standpunt in.

Dus de interessante vragen zijn dan vervolgens: wat voor standpunt is dit, wat voor argumenten zijn er voor dit standpunt, en hoe verhoudt dit standpunt zich ten opzichte van bestaande filosofische theorieën van persoonlijke identiteit?

Jongsma zegt: persoon X blijft dezelfde persoon ook al is X alles vergeten. Met andere woorden, psychologische continuïteit (o.a. je van alles kunnen herinneren van vroeger) is geen noodzakelijke voorwaarde voor persoonlijke identiteit. Laat ik kort de klassieke psychologische positie bespreken waar Jongsma hier afstand van neemt.

Volgens John Locke (1632-1704) is ons bewustzijn hetgeen dat van doorslaggevend belang is voor persoonlijke identiteit door de tijd heen:

To find what personal identity consists in, we must consider what ‘person’ stands for. I think it is a thinking intelligent being, that has reason and reflection, and can consider itself as itself, the same thinking thing at different times and places. What enables it to think of itself is its consciousness, which is inseparable from thinking and (it seems to me) essential to it.

Volgens veel zogenaamde ‘neo-Lockeanen’ (hoewel misschien niet volgens Locke zelf—dat laat ik hier even voor wat het is) is het zo dat als je je later niets meer van je huidige of vroegere leven kunt herinneren, dat je een ander persoon bent geworden. Dus stel dat er bij u dementie wordt vastgesteld. Dan kan de persoon die u nu bent, volgens de Lockeaanse theorie, nooit bepalen hoe die persoon in de toekomst moet handelen. U bent die persoon namelijk niet. Als uw huidige zelf een moord heeft begaan of plagiaat heeft gepleegd, mag dat toekomstige zelf daar dus ook niet verantwoordelijk voor worden gehouden. Dan val je een ander persoon lastig met een handeling die hij/zij niet heeft verricht. Je kunt dit nog verder doortrekken, zoals Derek Parfit, en stellen dat je zelfs de morele plicht hebt om bijvoorbeeld niet te roken, omdat je een ander persoon daarmee schaadt.

De Lockeaanse theorie van persoonlijke identiteit heeft ook consequenties voor hoe we na (moeten) denken over wilsakten bij dementie. De persoon die u nu bent mag namelijk  niet bepalen of de dementerende persoon in de toekomst een einde mag maken aan zijn/haar leven. U lijkt dan natuurlijk wel heel erg op die dementerende persoon, en dat is bijzonder verwarrend voor de familie, maar daar valt even niets aan te doen. Het is  simpelweg niet aan u om die beslissing te maken, want u bent er tegen die tijd niet meer. Relevant hier is het stuk ‘Dood op Bestelling in het zicht van Alzheimer’ van Patrick Delaere, die er een ander metafysisch standpunt op na houdt dan Jongsma, en (daarom) tot een andere conclusie komt, namelijk:

Wanneer een patiënt zijn persoonlijke levensverhaal en het ‘kritische’ waardenpatroon dat zijn leven heeft bepaald definitief kwijt is, doet hetgeen hij ooit als persoon autonoom heeft bepaald er voor die patiënt niet meer toe.

Jongsma zegt in het interview dat mensen met dementie misschien wel allerlei vermogens verliezen, maar dat dat niet per se betekent dat ze ‘een nieuwe identiteit ontwikkelen.’ Dus: onze persoonlijke identiteit is zodanig dat er van alles als het ware vanaf kan vallen, maar daarbij blijft onze identiteit nog steeds overeind. De vraag moet, mijns inziens, daarom gaan over wat datgene dan precies is dat overeind blijft nadat allerlei cognitieve vermogens wegvallen (het lichaam? de hersenen? puur het idee van de familie dat jij het bent?). Willen de normatieve conclusies van Jongsma geldig zijn, dan moet er valide argumentatie bestaan voor deze metafysische stellingname.

Het is bovendien ambigu wat voor identiteit Jongsma eigenlijk bedoelt. Strikte identiteit van de soort x=x: deze laptop is identiek met deze laptop? Of identiteit van het soort dat in het spel is tijdens de pubertijd, of welke we verliezen tijdens een midlifecrisis of na hersenletsel? Of bedoelt Jongsma dat een dergelijk rigide onderscheid tussen ‘strikte’ en ‘subtiele’ identiteit niet valt te maken wanneer het gaat om de vraag naar onze metafysische identiteit door de tijd heen? Dat zou een bijzonder interessante bijdrage zijn aan het debat (en misschien ook wel in overeenstemming met Locke, volgens wie ‘persoon’ in de eerste plaats een forensische begrip was, en de basis vormde voor morele en verantwoordelijkheid en juridische aansprakelijkheid).

Onderzoekers werkzaam in de (medische) ethiek kunnen ons dus mogelijk laten zien waarom nu juist de filosofische vraag naar onze continuïteit van groot (praktisch) belang is, en waarom andere disciplines binnen en buiten filosofie ons zouden kunnen helpen bij het beantwoorden, en vooral ook goed begrijpen, van deze vraag.

Fleur is samen met Sem de Maagt en Leon de Bruin de laatste hand aan het leggen aan ‘IK. Filosofische reflecties op het zelf’ – een boek over persoonlijke identiteit welke tevens zal worden gebruikt als havo-eindexamenboek, en dit najaar verschijnt bij uitgeverij Boom.

Meer lezen?

3 gedachten over “Ook de medische ethiek moet reflecteren op metafysische veronderstellingen

  1. Ik kan de kritiek van Jongepier goed begrijpen, zowel inhoudelijk stelt zij zeer begrijpelijke en belangrijke vragen, en het komt niet als een verrassing dat een filosoof deze kritiek uit. Wat ik wat minder begrijp is dat Jongepier op basis van het gepubliceerde krantenartikel concludeert dat ik de metafysische vragen negeer, en ook geen rol zie voor de medische ethiek. Dat is niet het geval en in mijn proefschrift besteed ik wel degelijk aandacht aan deze vragen. Helaas is een krant (vaak) niet het geschikte medium om genuanceerd uiteen te zetten wat wetenschappelijk onderzoek inhoudt, vandaar dat argumenten en nuance ontbreekt in het volkskrant stukje.

    In mijn proefschrift (Advance Directives in Dementia Research – a medical ethical inquiry) ga ik in op deze vragen. Al zal ik ook direct erbij vertellen dat ik in mijn onderzoek niet een nieuwe theorie over persoonlijke identiteit heb ontwikkeld. Dat is misschien teleurstellend voor filosofen, maar er zijn nog meer belangrijke vragen rondom onderzoek met mensen met dementie. Zo heb ik een hoofdstuk geschreven over de juridische vereisten voor onderzoek met wilsonbekwame volwassenen, een hoofdstuk over de misplaatste veronderstellingen dat mensen met dementie een ‘response shift’ ondergaan, empirisch onderzoek gedaan naar de mening en argumenten van medisch-wetenschappelijk onderzoekers en over de morele aanvaardbaarheid van wilsverklaringen in de onderzoekscontext. Medische ethiek is een multidisciplinair vakgebied, waar filosofische vragen, maar ook juridische en empirische vragen ertoe doen. Ik zal hieronder kort uiteen zetten wat ik in mijn proefschrift wat uitgebreider beschreven heb, geïnteresseerden zijn van harte welkom om mijn proefschrift vanaf pagina 138 (en pagina’s 16-18) te lezen waar ik uiteen zet hoe ik deze metafysische vragen zie.

    “psychological continuity consists in overlapping chains of psychological connectedness, like memories, intentions, beliefs, goals, desires and similarity of character (Locke 1700; Parfit 1984). These psychological connections are indeed often affected by dementia; the dementia patient loses memories and may act very differently than before.“ (p138-139)

    “Regarding advance directives, the metaphysical objection criticises the assumption that the writer of the advance directive and the dementia patient are one and the same person. Following the assumption that the writer of the advance directive and the dementia patient are different persons, it is argued that we have no reason to assume that the directive has any moral authority over the dementia patient. “ (p139)

    “Even though the arguments based on the psychological criterion for personal identity are logically sound and from a philosophical perspective convincing, I think that the subsequently drawn conclusions on the lack of legitimacy of earlier expressed wishes in an ARD, are wrong. In medical ethics not only philosophical theories matter, but also clinical reality forms our understanding and practice. Therefore, even if we accept this theory of personal identity based on a psychological criterion, the question remains whether it should be leading for how we treat dementia patients. In other words: even though these objections exist, and might be right about the nature of identity, I still think we have good reasons to keep on treating dementia patients as the person they were before. “ (p139).

    Vervolgens zet ik uiteen dat het schadelijk is om een persoon met dementie te behandelen als een vreemdeling. Er bestaat veel empirisch onderzoek dat aantoont dat patiënten met dementie gebaat zijn bij mementoes uit hun verleden, van het omringt zijn door mensen die ze goed kennen en van het luisteren naar muziek van vroeger (Brodaty 2012; Porock et al. 2015; Jacobsen et al. 2015; Baird & Samson 2015; Woods et al. 2005). Verder beschrijf ik dat het idee dat mensen met dementie hun identiteit verliezen, tegen onze sentimenten met betrekking tot identiteit ingaan. Familieleden zien hun moeder altijd nog als hun moeder, ongeacht of ze zich vreemd gedraagt en zelf vergeten is dat ze een moeder is. De meeste mensen blijven hun moeder bezoeken en schrijven de veranderingen in gedrag toe aan de dementie en niet aan een nieuwe identiteit.

    Dit idee, dat persoonlijke identiteit voort blijft bestaan, ongeacht de veranderingen in cognitieve capaciteiten, zien we ook aan de andere kant van de levenspanne. Kinderen ontwikkelen zich emotioneel, fysiek en moreel gedurende hun kindertijd. Ze worden volwassenen en ontwikkelen rationele vermogens en dragen meer en meer verantwoordelijkheden, kunnen op een gegeven moment zelfstandig redeneren en het verleden herinneren zonder hulp van hun ouders, Deze verandering in capaciteiten zorgt er niet voor dat we het kind als een nieuwe persoon gaan behandelen. Het kind blijft wie hij was, en we begrijpen deze veranderingen als deel van zijn ontwikkeling. Het is waarschijnlijk juist omdat we het kind als dezelfde persoon blijven zien, dat hij coherente herinneringen en overtuigingen over zijn leven en zijn waarden en ideeën kan ontwikkelen. Aangezien we de verandering in capaciteiten bij kinderen niet zien als een gevaar voor de continuïteit van zijn persoonlijke identiteit, vraag ik me af waarom we dat bij dementerenden wel zouden doen. Ik beschrijf vervolgens dat wat het kind en de dementerende gemeen hebben, hun mate van wilsbekwaamheid is en niet zozeer de afwezigheid van persoonlijke identiteit. De verandering in cognitieve vermogens veroorzaakt een andere morele status en niet zozeer een gevaar voor de identiteit. (p139-141)

    Referenties
    Baird A and Samson S. (2015). Music and dementia. Progress in Brain Research;217:207-35.

    Brodaty H. (2012). Meta-analysis of nonpharmacological interventions for neuropsychiatric symptoms of dementia. American Journal of Psychiatry;169(9):946-953.

    Jacobsen JH, Stelzer J, Fritz TH, Chételat G, La Joie R and Turner R. (2015). Why musical memory can be preserved in advanced Alzheimer’s disease. Brain: a journal of neurology. Epub ahead of print: doi: 10.1093/brain/awv135.

    Locke J. (1700) An essay concerning human understanding. Woolhouse R (Editor). London: Penguin Classics (1997).

    Parfit D. (1984). Reasons and persons. New York: Oxford University Press.

    Porock D, Clissett P, Harwood RH and Gladman JRF. (2015). Disruption, control and coping: responses of and to the person with dementia in hospital. Ageing and Society;35(1):37–63.

    Woods B, Spector A, Jones C, Orrell M and Davies S. (2005). Reminiscence therapy for dementia. The Cochrane database of systematic reviews;18(2):CD001120.

    Like

  2. Hi Karin,
    Dank voor je reactie – leuk om hierover te discussiëren!

    Allereerst: mea culpa. Je hebt helemaal gelijk dat de kranten vaak genoeg naar believen knippen en plakken (als je al mazzel hebt), en ik had niet mogen concluderen dat je geen metafysische vragen behandelt. Sorry ook voor de late reactie, ik wilde er even rustig naar kijken. Nu naar de inhoud. Wat je schrijft verheldert veel, alleen blijven, denk ik, de zorgen die ik in eerste instantie had eigenlijk overeind.

    Je schrijft een belangrijke rol toe aan de familie die ‘hun moeder nog steeds als hun moeder zien’. Je schrijft ook dat in de medische ethiek niet alleen filosofische theorieën er toe doen, “but also clinical reality forms our understanding and practice”. En je schrijft dat “het idee dat mensen met dementie hun identiteit verliezen, tegen onze sentimenten met betrekking tot identiteit ingaan”. Dat veel mensen die intuïties en sentimenten hebben is misschien wel waar, maar de vraag is volgens mij of, en zo ja waarom, deze sentimenten een speciale status hebben. LGBTs rechten geven ging ook ooit tegen ‘onze sentimenten’ in. Hieruit blijkt dat onze sentimenten ons niet perse het juiste morele perspectief bieden (dwz ons vertellen hoe te handelen of hoe personen te begrijpen). Het gaat erom te achterhalen waar die sentimenten in gegrond zijn. De volgende vraag is of dat specifieke idee waarin onze sentimenten gegrond zijn ook steek houdt en of wenselijk is.

    Je schrijft ook dat zelfs al zouden we een filosofische (op Locke geïnspireerde) theorie accepteren, dan nog rest de vraag “whether it should be leading for how we treat dementia patients. In other words: even though these objections exist, and might be right about the nature of identity, I still think we have good reasons to keep on treating dementia patients as the person they were before.”

    Maar die laatste zin vind ik curieus. ‘Er zijn objecties tegen X, maar toch hebben we goede reden om X alsnog te accepteren’? Ik kan dit niet goed plaatsen tenzij je bedoelt dat je aan de ene kant metafysica hebt, en aan de andere kant clinical practice (‘good reasons’)? Met andere woorden, dat de ‘klinische realiteit’ een op zich zelf staande realiteit is; een realiteit die onafhankelijk bestaat van metafysische verhalen en aannames over waaruit onze identiteit bestaat. Maar ik zie niet hoe dat kan. Standpunten die mensen—ik reken hiertoe de klinische realiteit—innemen ten aanzien van bijvoorbeeld wilsakten of het euthanasiedebat worden in belangrijke mate beïnvloed door (hun) ideeën over wanneer iemand wel of niet meer dezelfde is. In Govert den Hartogh’s recente blog speelt een soortgelijke thematiek, denk ik. Ook daar spelen de metafysische intuïties van mensen een belangrijke rol. Als je bijvoorbeeld denkt dat je lichaam na de biologische dood nog op een of andere manier ‘de jouwe’ is, zul je minder blij zijn met een ‘zwijgen is toestemmen’ donorbeleid.

    Mijn punt is dat bal bij de familie, sentimenten dan wel clinical practice leggen precies een inhoudelijk en controversieel standpunt inhoudt welke argumentatie behoeft. Die argumenten zijn er wel, volgens mij. Het beroep op familie doet me bijvoorbeeld denken aan wat Eric Olson in zijn boek bespreekt onder het label de ‘Treatment Argument’: “Whenever it is natural and pragmtically justified to treat someone as if they were a certain person, then [s]he is that person.” Dus als de prins door iedereen wordt gezien en behandeld als de schoenmaker, dan is het de schoenmaker. Of als Hannie (‘Huppakee Weg’) niet langer wordt behandeld als Hannie door haar familie, dan is Hannie niet meer. Volgens mij heeft zo’n verhaal over identiteit best een aantal sterke kanten (ook mindere) waar Olson zelf overheen bulldozert. Dus dan is een verdediging van de treatment view (of iets soortgelijks) op zijn plek, en volstaat het niet om te zeggen dat er vanuit de klinische praktijk ofwel medische ethiek redenen zijn om te denken dat persoon X hetzelfde is als persoon Y.

    Advocaat van de duivel: met een ander idee van waar persoonlijke identiteit in bestaat zou je het feit dat we vaak het idee hebben dat onze demente vader/moeder nog dezelfde is anders kunnen benaderen. Als je denkt dat persoonlijke identiteit bepaald wordt door psychologische continuiteit, dan is de conclusie: so much the worse voor die familie. Misschien moet de familie, aldus de Lockeaan, hun sentimenten maar even terzijde schuiven, omdat zij de moreel en metafysisch juiste behandeling van de persoon in kwestie in de weg staan. Dus ook hier geldt: moeten we afgaan op intuïties van naasten? Ik vind dat niet evident, tenzij de grond waarop hun intuïties steunen de juiste is. Maar dat is m.i. niet een vraag waarop het antwoord ‘nog meer intuïties’ kan zijn.

    Like

  3. Pingback: Kapel de Denkerij

Geef een reactie

Vul je gegevens in of klik op een icoon om in te loggen.

WordPress.com logo

Je reageert onder je WordPress.com account. Log uit / Bijwerken )

Twitter-afbeelding

Je reageert onder je Twitter account. Log uit / Bijwerken )

Facebook foto

Je reageert onder je Facebook account. Log uit / Bijwerken )

Google+ photo

Je reageert onder je Google+ account. Log uit / Bijwerken )

Verbinden met %s