Psychiatrie·Rechtvaardigheid

Psychiaters kunnen geweldsdelicten voorkomen – maar tegen welke prijs?

Door Matthé Scholten, postdoc aan de afdeling medische ethiek van de Ruhr Universiteit Bochum.

Je zit met een paar vrienden in een drukke kroeg. Het is gezellig, misschien iets te gezellig zelfs. Na opnieuw een goede grap met daarop een bulderend gelach besluiten jullie nog een biertje te bestellen. Het zesde biertje van de avond. Je loopt naar de bar en bestelt een rondje. De vrouw achter de bar knikt vriendelijk, tapt de biertjes en schrijft ze bij op de rekening. Wanneer je enigszins onhandig weer op je barkruk gaat zitten, zie je vanuit je ooghoek dat de barvrouw haar telefoon pakt en een nummer belt. Ongeveer vijf minuten later komt de politie binnengestormd. “We moeten ingrijpen voordat dit uit de klauwen loopt,” roept één van de politiemannen vlak voordat dat hij je in de boeien slaat.

Voor dit scenario hoef je niet te vrezen. Preventieve detentie is in Nederland namelijk niet toegestaan. Je mag pas opgepakt worden als je een onrechtmatige daad hebt begaan, of in ieder geval een serieuze poging daartoe hebt ondernomen. Tenminste, dit geldt zolang je geen psychiatrische aandoening hebt. Mensen met een psychiatrische aandoening mogen namelijk onder bepaalde procedurele voorwaarden gedwongen worden opgenomen indien ze een gevaar voor zichzelf of voor anderen vormen.

Na de dood van Anne Faber en de bekendwording van de toedracht is de discussie over risicoanalyses in de reclassering en de psychiatrie weer opgelaaid. Zoals bij haast elk geweldsmisdrijf door een persoon uit een instelling kan de heersende mening in kranten en op sociale media kort samengevat worden: “Dit had voorkomen moeten worden.” Ik zal in deze blogpost niet ingaan op de zaak van Anne Faber. Reclassering en zedenmisdrijven vormen ook gevallen apart. Ik zal ingaan op risicoanalyses in de psychiatrie.

Statistische instrumenten

Er zijn grofweg twee methodes om het geweldsrisico van mensen met psychiatrische aandoeningen te taxeren. Psychiaters kunnen dat doen op basis van hun eigen klinische oordeel of aan de hand van statistische meetinstrumenten. Er is nog een derde methode, maar die komt neer op een combinatie van de twee genoemde methodes en laat ik daarom achterwege.

Statistische instrumenten zijn gebaseerd op gedegen empirisch onderzoek. In dit soort onderzoek wordt een grote groep mensen met psychiatrische aandoeningen gevolgd en wordt er vervolgens gekeken welke eigenschappen van deze mensen met geweld correleren. Een bepaalde eigenschap is een zogenaamde “risicofactor” voor geweld wanneer geweld statistisch gezien vaker voorkomt onder mensen met deze eigenschap dan in de algemene bevolking. Belangrijke risicofactoren voor geweld zijn onder andere geweldsdelicten in het verleden, middelengebruik en mannelijk geslacht. Als psychiaters verweten wordt dat ze bepaalde “rode vlaggen” hebben gemist, dan worden daarmee vaak dit soort risicofactoren bedoeld.

Statistische instrumenten voorspellen geweld gemiddeld genomen nauwkeuriger dan het klinische oordeel. Het klinische oordeel van psychiaters berust namelijk ook op generalisaties, maar dan meestal onbewust. Het verschil is dat in tegenstelling tot de empirisch gevalideerde generalisaties van de statistische meetinstrumenten, de generalisaties van individuele psychiaters altijd op relatief beperkte ervaring berusten en soms zelf simpelweg ongegrond zijn. In een recent rapport raadt de Nationaal Rapporteur instellingen dan ook aan om gebruik te maken van statistische instrumenten, iets wat tot nu toe nog te weinig gebeurt aldus het rapport.

Statistische instrumenten koppelen scores aan de verschillende risicofactoren. Het principe daarbij is: hoe sterker de correlatie tussen de risicofactor en geweldpleging, hoe hoger de score voor de risicofactor; en hoe meer risicofactoren op een persoon van toepassing zijn, hoe hoger de score voor de persoon. De meetinstrumenten definiëren vervolgens een drempelscore. Valt de score van een persoon op de test onder de drempel, dan wordt de persoon gecategoriseerd als “laag risico”; valt de score boven de drempel, dan wordt de persoon gecategoriseerd als “hoog risico.”

Een statistisch instrument kan mensen dus of als “hoog risico” of als “laag risico” inschatten en deze mensen kunnen vervolgens of geweld plegen of geen geweld plegen. Dit levert vier mogelijke combinaties op die in een kruistabel zichtbaar kunnen worden gemaakt:

Picture 1

Een hypothetisch voorbeeld

Laten we uitgaan van een groep van 1000 mensen met psychiatrische aandoeningen en laten we veronderstellen dat het basisgehalte van geweld in de groep 30 % is, dat wil zeggen dat 3 op de 10 personen geweld zullen plegen. Dit kan op deze manier afgebeeld worden:

Picture 2

Stel dat we een statistisch instrument ter beschikking hebben met een sensitiviteit en een specificiteit van beide 0,7. Onderzoekers verwachten dat er bij een sensitiviteit en specificiteit van 0,75 een soort “glazen plafond” wordt bereikt. Dat wil dus zeggen dat de sensitiviteit en specificiteit van ons instrument heel dicht bij de maximaal haalbare waarden liggen. Daarmee presteert ons instrument beter dan vele andere instrumenten op de markt (jawel, er is een markt voor dit soort instrumenten).

De sensitiviteit van een instrument verwijst naar het gehalte true positives: een sensitiviteit van 0,7 betekent dat er van 10 mensen die geweld zullen plegen, er 7 correct als “hoog risico” ingeschat zullen worden. De specificiteit van een instrument verwijst naar het gehalte true negatives: een specificiteit van 0,7 betekent dus dat er van 10 mensen die geen geweld zullen plegen, er 7 correct als “laag risico” ingeschat zullen worden.

Als we ons instrument toepassen op onze hypothetische groep, dan krijgen we het volgende resultaat:

Picture 3

De positief voorspellende waarde is het aantal correct als “hoog risico” ingeschatte mensen (true positives = 210) ten opzichte van het totaal als “hoog risico” ingeschatte mensen (true positives + false positives = 420).

Uit de afbeelding wordt duidelijk dat ons instrument ons in staat stelt om 210 geweldsdelicten te voorkomen. We kunnen dat bijvoorbeeld doen door mensen met een hoog risico voor geweld naar een gesloten afdeling over te plaatsen. We weten echter niet welke van de positief geteste mensen uiteindelijk geweld zullen plegen. Om de geweldsdelicten te kunnen voorkomen, moeten we daarom alle 420 mensen die als “hoog risico” uit onze test komen naar een gesloten afdeling overplaatsen. (Voor het gemak laten we even buiten beschouwing dat de geweldsincidenten zich natuurlijk ook op de gesloten afdeling kunnen voordoen.)

Merk echter op dat we dan dus 210 mensen die noch geweld hebben gepleegd noch geweld zullen plegen (de groep false positives) naar een gesloten afdeling overplaatsen. Nu is de vraag: Is het gerechtvaardigd om 210 mensen van hun vrijheid te beroven alleen om daarmee de geweldsdaden van 210 andere mensen te kunnen voorkomen?

Laat iedereen hier zijn eigen oordeel vellen.

Vreesrisico’s

We moeten nog iets in acht nemen. Aangevallen worden door een persoon met een psychiatrische stoornis lijkt in de categorie risico’s te vallen die door psychologen “vreesrisico’s” (dread risks) worden genoemd. In zijn magistrale boekje Risk Savvy licht de Duitse psycholoog Gerd Gigerenzer toe wat vreesrisico’s zijn aan de hand van een kleine quiz. De quiz is als volgt:

1. Hoeveel mensen zijn er in geheel Europa over een periode van tien jaar overleden als gevolg van de gekkekoeienziekte?
Antwoord: 150

2. Door welke oorzaak kwamen er in geheel Europa over een periode van tien jaar net zoveel mensen om het leven?
Antwoord: door het drinken van geparfumeerde lampenolie

Voor wie het zich niet meer herinnert: in de jaren ’90 stonden de voorpagina’s van alle kranten vol met angstaanjagende berichten over de gekkekoeienziekte. Maar wie heeft zich ooit druk gemaakt om geparfumeerde lampenolie? En dit terwijl de gekkekoeienziekte vooral oudere mensen aan het eind van hun leven treft en de slachtoffers van de lampenolie voornamelijk jonge kinderen met nog een heel leven voor zich zijn. Kortom, vreesrisico’s verwijzen naar gebeurtenissen waarvan wij het risico schromelijk overschatten. Andere gebeurtenissen in deze categorie zijn zonder twijfel vliegtuigongelukken en terroristische aanslagen.

Waarom behoort een aanval door een persoon met een psychiatrische storing tot de categorie vreesrisico’s? Hannibal Lecter en co. spelen ongetwijfeld een rol. Maar Hollywood geeft niet altijd de werkelijkheid weer. Nemen we schizofrenie als voorbeeld. Dit is een goed voorbeeld omdat onderzoek naar stigma aantoont dat velen van ons geloven dat mensen met schizofrenie gevaarlijk zijn. Laten we eens naar de feiten kijken. In één opzicht is er een heel duidelijk verband tussen schizofrenie en geweld: mensen met schizofrenie zijn in vergelijking met de algemene bevolking vele malen vaker slachtoffer van geweld. Anderzijds kan niet ontkend worden dat er ook een correlatie tussen schizofrenie en het plegen van geweld bestaat, al valt te betwijfelen of er iets van die correlatie overblijft wanneer er voor comorbiditeiten (d.w.z. tegelijk optredende aandoeningen) zoals alcohol- en drugsverslaving gecorrigeerd wordt.

Twee reële voorbeelden

Laten we ons eerdere voorbeeld iets reëler maken door te veronderstellen dat onze groep bestaat uit 1000 mensen met schizofrenie. We behandelen deze mensen in onze kliniek. In ons eerdere voorbeeld gingen we uit van een basisgehalte van geweld van 30 %. Dat getal is schromelijk overschat. Uit empirisch onderzoek blijkt namelijk dat slechts 1 % van de mensen met behandelde schizofrenie een geweldsdelict begaat. Als we deze feitelijke getallen toepassen op onze groep, krijgen we het volgende resultaat:

Picture 4

Nu willen we weten of we onze patiënten veilig naar huis kunnen sturen. We besluiten ons instrument toe te passen. Dit levert de volgende resultaten op:

Picture 5

Ons instrument stelt ons in staat om 7 geweldsdelicten voorkomen. We kunnen dat opnieuw doen door alle mensen die als “hoog risico” uit onze test komen naar een gesloten afdeling over te plaatsen. In dit geval gaat dat om 304 mensen. Nu rijst de vraag: Is het te rechtvaardigen om 297 mensen van hun vrijheid te beroven alleen om daarmee de potentiële geweldsdelicten van 7 anderen te kunnen voorkomen? En dit terwijl deze 297 mensen noch een geweldsdelict hebben begaan noch een geweldsdelict zullen begaan?

Laat ik de vraag dit keer beantwoorden: dat is onaanvaardbaar. En hierbij moeten we bedenken dat echte instrumenten slechter scoren dan ons instrument. De werkelijke situatie is dus nog schrijnender.

Om het beeld compleet te maken, kunnen we nog een laatste voorbeeld nemen: doodslag. Verschillende empirische studies tonen aan dat doodslag door een persoon met behandelde schizofrenie per jaar 1 keer in 10.000 gevallen voorkomt. Het basisgehalte voor dit type geweld ligt daarmee op 0,01 %. Opnieuw besluiten we ons instrument toe te passen wanneer ons wordt gevraagd of de patiënten veilig naar huis gestuurd kunnen worden. We krijgen het volgende resultaat:

Picture 6

Het moge duidelijk zijn dat dit slechts een wiskundige exercitie is (tenzij iemand ooit door 0,1 persoon aangevallen is). Ik heb de breuk voor de positief voorspellende waarde omgerekend naar een stambreuk met een 1 in de teller zodat we ons er nog iets bij kunnen voorstellen. De ethische vraag luidt nu: Is het te rechtvaardigen om 4286 mensen van hun vrijheid te beroven alleen om daarmee de doodslag door één andere persoon te kunnen voorkomen? En dit terwijl deze 4286 mensen niemand hebben gedood en dit ook niet zullen doen?

Dat is niet eens onaanvaardbaar te noemen; dat is volslagen idioot!

Het fundamentele probleem is dat het aantal mensen dat je moet opsluiten om één geweldsdelict te kunnen voorkomen bij een lager wordend basisgehalte van geweld exponentieel stijgt. Bij een laag basisgehalte doet de kwaliteit van het meetinstrument er daardoor nauwelijks toe. Zolang je dus niet de alwetende God zelve bent, zul je noodzakelijkerwijs grote aantallen mensen moet opsluiten om een enkel geweldsdelict te kunnen voorkomen.

Sommige mensen zouden wellicht vol willen houden dat we 4286 mensen met psychiatrische aandoeningen moeten opsluiten als we daarmee een mensenleven kunnen redden. Ze zouden daarvoor het volgende principe kunnen aandragen: als met een maatregel een mensenleven gered kan worden, dan moet de maatregel getroffen worden. Zo’n principe kun je alleen in theorie aanhangen. Er zijn in Nederland veel kruisingen waar elk jaar weer verkeersdoden vallen. Op basis van statistische gegevens weten we dat de aanleg van rotondes mensenlevens zal sparen. En toch gebeurt het niet. Te duur. Bovendien hebben veel mensen er een hekel aan om na elke 500 meter op hun rem te moeten trappen en aan hun stuur te moeten sleuren. Het thema belasting en financiering van dure levensreddende medicijnen hoeven we hier niet eens aan te snijden.

Conclusie

Kunnen psychiaters door middel van risicoanalyses en gedwongen opnames geweldsdelicten voorkomen? Ja, dat kunnen ze. Maar mensen met psychiatrische aandoeningen zullen daarvoor een extreem hoge prijs betalen. En dat is onaanvaardbaar.

Ik sluit af met een laatste opmerking. Wanneer we onszelf de vraag stellen of mensen met psychiatrische aandoeningen in de gemeenschap kunnen wonen, zijn we geneigd om het veilige scenario voor te stellen als een soort Teletubbyland waarin je hooguit een keer over een konijn zou kunnen struikelen. Maar dan vergeten we dat er in Nederland voldoende mensen zonder psychiatrische aandoening rondlopen waarvan ik in een drukke kroeg niet graag per ongeluk het zesde biertje zou willen omstoten.

Allen die zich in Nederland bevinden, worden in gelijke gevallen gelijk behandeld (Grondwet artikel 1)

 

Verder lezen

Fazel S, Gulati G, Linsell L, Geddes JR, Grann M. 2009. Schizophrenia and violence: Systematic review and meta-analysis. PLoS Med 6 (8): e1000120. https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1000120

Gigerenzer, G. 2014. Risk savvy: How to make good decisions. Penguin Books.

Large, MM, Ryan CJ, Singh SP, Paton MB, Nielssen OB. 2011. The predictive value of risk categorization in schizophrenia. Harvard Review of Psychiatry 19 (1): 25-33. https://pdfs.semanticscholar.org/667a/09e5369928f266ad3c7ac7c6cd50b0da309f.pdf

Nationaal Rapporteur Mensenhandel en Seksueel Geweld tegen Kinderen. Gewogen risico deel 2: Behandeling opleggen aan zedendelinquenten. https://www.nationaalrapporteur.nl/actueel/2017/vaststellen-recidiverisico-zedendelinquenten-moet-beter.aspx

Szmukler, G. Why risk assessment in mental health care is quite hopeless at predicting the events we most want to prevent. Blog post. http://georgeszmukler.org/risk-assessment-in-mental-healthcare/

Thornicroft, G. 2006. Shunned: Discrimination of people with mental illness. Oxford University Press.

 

Een gedachte over “Psychiaters kunnen geweldsdelicten voorkomen – maar tegen welke prijs?

  1. Een heel interessant artikel, met heldere rekenvoorbeelden. Nu ik het gelezen heb, vraag ik me af welke positieve maatregelen mogelijk zouden zijn om geweld te voorkomen. In het artikel wordt gesproken over het opsluiten van mensen, maar in de praktijk ontsporen mensen vaak door een samenloop van omstandigheden. Problemen in de woonsituatie, relatieproblemen, financiële problemen, werkloosheid of een combinatie hiervan. Stel dat er allerlei vormen van vrijwillige crisisopvang en -begeleiding zouden zijn. Zonder dwang en medicijnen, maar met praktische hulp. Het lezen over afschuwelijke misdrijven geeft mensen vaak het gevoel dat vormen opsluiting en dwang de enige middelen zijn om geweld te voorkomen. Dat lijkt me een ernstige misvatting.

    Like

Geef een reactie

Vul je gegevens in of klik op een icoon om in te loggen.

WordPress.com logo

Je reageert onder je WordPress.com account. Log uit / Bijwerken )

Twitter-afbeelding

Je reageert onder je Twitter account. Log uit / Bijwerken )

Facebook foto

Je reageert onder je Facebook account. Log uit / Bijwerken )

Google+ photo

Je reageert onder je Google+ account. Log uit / Bijwerken )

Verbinden met %s