Filosofie·Gezondheid·Psychiatrie

Waarom psychische stoornissen wel degelijk hersenstoornissen zijn

Joris Graff (Research Master Student, Rijksuniversiteit Groningen)

Vorige maand organiseerde de NPO een ‘Depressie Themamaand’. In het kader van deze themamaand zond BNN-VARA op 9 april de ‘Depressie Kennistest’ uit, een ‘informerende maar luchtige test’ waarin bekende Nederlanders openhartig over hun ervaringen met depressie vertelden. In de series ‘True Selfie’ en ‘#jesuisdepri’ werden jongeren gevolgd die lijden aan depressie of andere psychische problemen. En ter afsluiting werd door KRO-NCRV een heus ‘deprestival’ georganiseerd. Dit alles met als doel om depressie bespreekbaar te maken en het taboe dat erop rust te doorbreken. Dit streven wordt gedeeld door het ministerie van Volksgezondheid, dat in januari een campagne startte om depressie te normaliseren. Want hoewel de bespreekbaarheid van depressie in Nederland wel iets verbeterd is sinds prins Claus zich in de jaren ’80 uitliet over zijn depressieve gevoelens, voelt de onthulling depressief te zijn voor velen nog altijd als een teken van zwakte. In tegenstelling tot bijvoorbeeld diabetes- of kankerpatiënten, die een duidelijk lichamelijke probleem hebben om voor hun diagnose te getuigen, lopen depressiepatiënten nog altijd aan tegen het idee dat hun probleem ‘tussen de oren’ zit. Intussen zijn de zorgwekkende cijfers niet uit de lucht: volgens onderzoek van het Trimbos-instituut zijn inmiddels ruim 800 duizend Nederlanders depressief, en volgens EenVandaag zelfs drie op de tien jongeren.

Bewustwordingscampagnes kunnen een belangrijke rol spelen bij de bestrijding van deze stigma’s, maar worden bemoeilijkt doordat er nog veel onenigheid bestaat over wat depressie precies is. De meeste experts en ervaringsdeskundigen die door de NPO werden geraadpleegd gingen mee in het huidige neurowetenschappelijke standaardbeeld dat depressie een hersenziekte is, vergelijkbaar met andere lichamelijke ziektes. Zo stelde psychiater Robert Schoevers in de Depressie Kennistest dat depressieve patronen terug te zien zijn in de hersenen, en benadrukte cabaretière en ervaringsdeskundige Vera van Zelm in dezelfde uitzending dat het belangrijk is depressie is één lijn te zien met lichamelijke ziektes. Wanneer psychische ziekten als hersenziekten gezien worden, zo redeneren veel aanhangers van dit biologische model van depressie, zullen meer mensen wellicht overtuigd worden dat het wel degelijk om echte (want lichamelijke) problemen gaat.

Tegelijk zijn er gedurende het laatste decennium steeds meer stemmen opgekomen die zich afvragen of de patiënt wel gediend is door dit biologische standaardbeeld. De Groningse hoogleraar wetenschapsgeschiedenis Trudy Dehue stelt in haar veelbesproken boek De Depressie-epidemie (2008) dat het ‘helemaal nog geen uitgemaakte zaak’ is dat depressie een hersenziekte is. Een vergelijkbaar geluid is te horen in het boek Identiteit (2012) van de Belgische psychotherapeut Paul Verhaeghe, die de veronderstelde hersenbasis van depressie ‘eerder een farmacologische reclameslogan dan een wetenschappelijk feit’ noemt. De Nijmeegse psycholoog Jan Derksen gaat in zijn boek Bevrijd de Psychologie uit de Greep van de Hersenmythe (2012) nog verder en stelt dat ‘de pretentie […] om uiteindelijk met [psychologische] categorieën wortel te schieten in het brein, een illusie [is] gebleken’.

Critici van het biologische model van depressie stellen zonder uitzondering dat dit beeld geen rekening houdt met de dubbele sociale context waarin depressie tot stand komt. Allereerst wijzen ze op de sociale context van de therapeut: de beslissing van psychiaters en psychologen om depressie als ‘ziekte’ te bestempelen, wordt vaak ingegeven door culturele of maatschappelijke prikkels. Ten tweede benadrukken ze de sociale context van de patiënt: depressieve klachten komen altijd tot stand binnen een maatschappelijke context en een persoonlijk sociaal netwerk (of gebrek daaraan). De veranderingen in beide sociale contexten die de huidige ‘depressie-epidemie’ teweeg hebben gebracht, zijn volgens Verhaeghe en Dehue sterk verbonden met de neoliberale idealen van persoonlijke verantwoordelijkheid en beloning van succes. Verhaeghe legt uit dat de continue competitie en druk op prestatie waartoe de huidige samenleving individuen verplicht tot een logische stressreactie leidt. Denk bijvoorbeeld aan de eisen die de huidige arbeidsmarkt stelt aan persoonlijke vaardigheden, maar ook aan de effecten die uitgaan van sociale media waarop het lijkt alsof iedereen voortdurend feestjes afstruint en op vakantie gaat. Deze stressreactie, zo betoogt Verhaeghe, moet vervolgens door psychologen en psychiaters, die de rol van beschermer van deze zelfde neoliberale idealen toegewezen hebben gekregen, worden verholpen.

Op dit punt leveren Verhaeghe en Dehue belangrijke maatschappijkritiek die de vinger op een zere plek van de samenleving legt. Maar volgt hieruit dat het biologische model van depressie moet worden afgeserveerd als een misvatting, en dat de NPO, en talloze andere instanties die erop wijzen dat depressie een hersenziekte is, een kolossale denkfout begaan? Om deze vraag te beantwoorden is een filosofische analyse nodig. We moeten namelijk duidelijkheid verkrijgen over traditioneel filosofische vragen zoals ‘wat is een ziekte?’ en ‘hoe verhoudt het mentale zich tot het lichamelijke?’ Hieronder zal ik een filosofisch antwoord op beide vragen formuleren. Uit deze analyse zal blijken dat een sociaal begrip van bijvoorbeeld depressie het biologische model van mentale problemen geenszins uitsluit, zoals Dehue en Verhaeghe lijken te veronderstellen. Hoewel het waar is dat aanhangers van het biologische model vaak onvoldoende aandacht hebben voor maatschappelijke factoren, en hoewel hun biologische claims inderdaad vaak wetenschappelijk dubieus zijn, volgt daaruit nog niet dat het biologische model zelf niet klopt. Erkenning van de hersenbasis van psychische problemen is cruciaal als we deze problemen goed willen begrijpen, en daarmee ook wanneer we een antwoord willen vinden op de stigma’s die op psychische stoornissen rusten.

 

Depressie als Stigma en Ziekte

Als we ons afvragen of depressie een hersenziekte is, moeten we ons eerst afvragen of depressie überhaupt een ziekte is. Maar wat is een ziekte en wanneer kunnen we iets als ziekte beschouwen? De meeste mensen denken bij het begrip ‘ziekte’ allereerst aan lichamelijke ziektes, dat wil zeggen hinderlijke verstoringen van een bepaald lichamelijk proces. Een voorbeeld is diabetes type 2, een verstoring van de suikeropname uit het bloed door bepaalde lichaamscellen vanwege een verminderde gevoeligheid voor insuline. Maar het lijkt problematisch dit intuïtieve beeld van ziektes zonder meer op depressie toe te passen. Ten eerste weten we vrij precies hoe diabetes type 2 biologisch werkt, maar onze kennis van de hersenbasis van depressie – of enige andere psychische stoornis – is ontluisterend dun. Ten tweede is diabetes een vrij objectieve beschrijving van wat er in het lichaam gebeurt, maar omvat de term ‘depressie’ allerlei morele oordelen. In feite zijn deze twee punten sterk verbonden: omdat we bij depressie weinig wetenschappelijke maatstaven hebben om op af te gaan, nemen we onze toevlucht tot subjectieve morele normen.

Dit argument gaat terug op Michel Foucault, die met zijn boek Geschiedenis van de Waanzin (1961) de filosofische aftrap deed van de antipsychiatrische beweging die de psychiatrische wereld in de jaren ’60 en ’70 in haar greep hield. Volgens Foucault komt de huidige psychiatrische praktijk – waarvan hij de wortelen terugvoert naar de periode rond de Franse Revolutie – voort uit de behoefte om afwijkingen van de heersende morele standaard in te perken. Waar dat in vroegere tijden gebeurde door individuen die onwenselijk gedrag vertoonden lichamelijk op te sluiten, gaat de moderne psychiatrie volgens Foucault te werk door deze individuen als abnormaal en ziekelijk te bestempelen, en daarmee buiten de samenleving te plaatsen op voorwaarde dat ze pas weer mogen worden toegelaten wanneer ze ‘genezen’ zijn. De aanspraken van de moderne psychiatrie op objectiviteit – die heden ten dage samenkomen in de term ‘evidence based’ – kunnen volgens Foucault deze oorsprong van morele veroordeling niet ongedaan maken. Depressie was een stigma voordat het een ziekte kon worden.

Dit laatste argument was ook het hoofdthema van de antipsychiatrische beweging, die stelde dat de psychiatrie wetenschappelijke pretenties misbruikte om lastige individuen te marginaliseren (denk aan Jack Nicholson die gedwongen lobotomie ondergaat in One Flew over the Cuckoo’s Nest). Verhaeghe sluit aan bij deze traditie wanneer hij stelt dat psychiaters tegenwoordig grotendeels de taak toegewezen gekregen hebben om mensen die niet binnen het neoliberale keurslijf passen te ‘genezen’. Het thema komt ook terug in Dehue, die stelt dat er twee criteria zijn op basis waarvan we een ‘kenmerk’ (onduidelijk is of het hier gaat om alleen psychische of ook om lichamelijke kenmerken) als ziekte beschouwen. Ten eerste moeten we (de dominante meerderheid) dit kenmerk onacceptabel vinden, en ten tweede moeten we van mening zijn dat het kenmerk door de geneeskunde (in plaats van bijvoorbeeld de politie) moet worden aangepakt. Beide criteria zijn duidelijk afhankelijk van maatschappelijke normen. Wanneer psychische problemen niets meer zijn dan maatschappelijke oordelen, verdwijnt elke wetenschappelijke basis om ze als ziektes te beschouwen, laat staan als hersenziektes.

Op dit punt schiet de analyse van Verhaeghe en Dehue echter door. Of we bepaalde symptomen al dan niet als een stoornis willen zien, is ongetwijfeld afhankelijk van maatschappelijke waarden. Maar het is een misvatting hieruit te concluderen dat de symptomen zelf geen objectieve basis hebben. Volgens de psycholoog en filosoof Jerome Wakefield is ons begrip van ziektes (zowel lichamelijke als mentale) deels objectief en deels afhankelijk van maatschappelijke normen. Het objectieve criterium luidt dat iets alleen een ziekte kan worden genoemd wanneer het een verstoring is van een natuurlijke biologische functie. ‘Natuurlijke biologische functie’ wil zeggen: alles wat geëvolueerd is om bij te dragen aan het in leven blijven van het individu. Het maatschappelijke criterium is dat alleen die verstoringen in natuurlijke functies die we als schadelijk of onwenselijk beschouwen, als ziekte worden geclassificeerd. Een aantal voorbeelden uit het rijk van de lichamelijke ongemakken ondersteunen Wakefields criterium: suikerziekte type 2 is een ziekte omdat de natuurlijke functie van de stofwisseling wordt aangetast, en omdat deze aantasting voldoende ernstig is om door de meerderheid van de artsen en andere autoriteiten als schadelijk te worden beschouwd. Groeipijn is, hoewel het lichamelijk lijden omhelst, geen ziekte, omdat er geen natuurlijke functie door verstoord wordt. Albinisme is een twijfelgeval: er is sprake van een verstoring in de natuurlijke functie van pigment om ons te beschermen tegen UV-straling, maar over de vraag of deze verstoring ook schadelijk genoeg is om een ziekte te heten is discussie mogelijk.

Niets staat ons in de weg om, net als Wakefield, de classificatie van mentale stoornissen op dezelfde manier te begrijpen: er zijn zowel objectieve wetenschap als maatschappelijke normen mee gemoeid. Wanneer er een terugkerend patroon van depressieve symptomen bestaat, dat mensen in verschillende sociale omstandigheden treft en aantast in hun natuurlijke functies, kunnen we ervoor kiezen dit patroon als ziekte te beschouwen of niet, maar we kunnen er niet voor kiezen of deze symptomen bestaan of niet. Inderdaad lijkt het erop dat depressie terugkerende symptomen omhelst die we als een verstoring kunnen beschouwen van natuurlijke functies, zoals informatieverwerving, die bij depressieve patiënten vaak sterk negatief gekleurd is, of ondernemingszin, die vaak vrijwel afwezig is. Overigens geeft deze analyse ons tegelijk reden om kritisch te zijn over de bestempeling van sommige andere psychische afwijkingen als ziektes. Het is nog maar de vraag of bijvoorbeeld autisme of ADHD daadwerkelijk verstoringen zijn in functies die geëvolueerd zijn om bij te dragen aan de overleving van het individu, in plaats van neutrale ‘afwijkingen’ (te vergelijken met een groene oogkleur). Maar dat neemt niet weg dat er gevallen bestaan waarin natuurlijke psychische functies duidelijk zijn aangetast, en het is plausibel dat depressie hier een van is. Dit is belangrijk, want het garandeert dat depressie meer is dan een sociaal construct – waarmee de weg openligt om de basis ervan op (neuro)wetenschappelijke wijze te bestuderen.

Maar, zo luidt het volgende bezwaar, zelfs als het waar is dat depressie volgens hetzelfde criterium kan worden begrepen als lichamelijke ziektes, dan betekent dat nog niet dat het zelf een lichamelijke ziekte is. Waarom moeten we de natuurlijke functies die in depressie verstoord worden beschouwen als biologische functies en niet als puur psychologische functies? Het antwoord op deze vraag vraagt om een analyse van de relatie tussen het psychologische en het biologische. Met ‘het psychologische’ (of ‘het mentale’) bedoel ik hier de subjectieve ervaring van de patiënt, die voor een belangrijk deel sociaal bepaald is. In depressie gaat het dan bijvoorbeeld om somberheid en een gevoel van waardeloosheid, maar ook om een verstoorde houding in de relatie tot vrienden en familie. Met ‘het biologische’ bedoel ik wetenschappelijk waar te nemen lichamelijke processen, in dit geval hersenprocessen zoals die bestudeerd worden door de neurowetenschappen. Hoe verhouden beide zich tot elkaar?

 

Sociale Druk en Hersenveranderingen

Stel je voor dat je een leven leidt dat volgens de huidige normen als ‘normaal’ zou gelden. Maar dan slaat in één jaar tijd het noodlot toe: je wordt ontslagen, je moeder overlijdt, en je partner verlaat je voor een ander. Stel dat je last krijgt van somberheid en lusteloosheid en daardoor om hulp vraagt bij een psycholoog, die je een vragenlijst laat invullen waaruit blijkt dat je ‘depressief’ bent. Vervolgens krijg je een folder mee waarin staat dat je somberheid samenhangt met een ‘chemische onbalans in de hersenen’ die eventueel verholpen kan worden door antidepressiva. Dat zou je begrijpelijkerwijs het gevoel kunnen geven dat de ware aard van je problemen genegeerd wordt.

Dit soort scenario’s worden gebruikt om te betogen dat mentale problemen geen hersenziekten kunnen zijn. Depressie is niet iets dat ontstaat in het hoofd van de patiënt, als een van binnenuit groeiende tumor. Het is in de meeste gevallen juist een subjectieve reactie op externe omstandigheden – op wat iemand heeft meegemaakt, op stress op het werk of tijdens de studie, het overlijden van een geliefde, et cetera. Daar komt bij dat we door de maatschappij steeds meer worden geïnstrueerd om op ieder moment ‘het beste uit onszelf’ te halen – en als dat niet lukt is het onze eigen schuld. Het is in deze context niet verrassend dat de ‘verliezers’ van deze voortdurende sociale en economische concurrentiestrijd snel het gevoel krijgen dat ze persoonlijk gefaald hebben – een belangrijke oorzaak van somberheid en lusteloosheid. Veranderingen in de hersenen, zo gaat het argument, zijn hoogstens ‘sporen’ van deze eigenlijke oorzaken, zoals filosoof van de neurowetenschappen Gerrit Glas het verwoordt. Door mentale problemen hersenstoornissen te noemen, wil Glas net als Dehue, Verhaeghe en Derksen zeggen, leggen we de focus helemaal verkeerd.

Ik wil niet betwisten dat de stress die in vele levens optreedt de belangrijkste oorzaak van depressie vormt, en dat onze prestatiemaatschappij waarin iedereen voor zijn of haar eigen succes verantwoordelijk gehouden wordt hier nog meer dan een schepje bovenop doet. Wat ik wil betogen is dat deze psychosociale verklaring van de ‘depressie-epidemie’ niet uitsluit dat depressie tegelijkertijd een hersenziekte is. Op nogmaals de vergelijking met diabetes te trekken: diabetes type 2 is een toenemend probleem in de huidige samenleving, en de oorzaken daarvan zijn structureel maatschappelijk en economisch – veranderende eetgewoonten, hoge prijzen van gezond voedsel, stress die de behoefte aan een ‘snelle hap’ doet toenemen, et cetera. Maar niemand met enig medisch besef zou ontkennen dat diabetes type 2 tegelijk een lichamelijke ziekte is. De maatschappelijke factoren veroorzaken een toename in problemen met de stofwisseling, die we vervolgens waarnemen als diabetes type 2.

Mentale problemen moeten op dezelfde manier beschouwd worden: maatschappelijke factoren veroorzaken een toename in hersenproblemen, die we vervolgens waarnemen als depressie. Met andere woorden: de aantasting van hersenprocessen is depressie, net zoals een aantasting van de stofwisseling diabetes is. Dit eenvoudige maar belangrijke inzicht – dat mentale processen identiek zijn aan hersenprocessen – ligt ten grondslag aan Dick Swaabs ietwat simplistische oneliner dat ‘wij ons brein zijn’. Deze oneliner is vaak belachelijk gemaakt – en deels terecht; in zekere zin zijn wij net zozeer onze kleine teen als ons brein. Toch gaat er wel degelijk een belangrijk inzicht achter schuil. Letsel in de hersenen gaat vrijwel altijd gepaard met psychologische problemen, en omgekeerd is er voldoende bewijs om te veronderstellen dat psychische veranderingen gespiegeld worden in veranderde hersenstructuren, hoe beperkt ons begrip daarvan ook is. Praten over de hersenen en praten over de psyche zijn naar alle waarschijnlijkheid twee manieren om het over hetzelfde te hebben, in het eerste geval vanuit objectief en in het tweede geval vanuit subjectief oogpunt.

Helaas wordt dit vaak vergeten, met als gevolg dat de stelling ‘psychische stoornissen zijn hersenstoornissen’ wordt geïnterpreteerd als ‘psychische stoornissen worden veroorzaakt door hersenprocessen’. In deze interpretatie ligt het voor de hand dat neurologische verklaringen van depressie concurreren met maatschappelijke verklaringen – wanneer depressie wordt veroorzaakt door de hersenen kan ze niet, of in ieder geval in mindere mate, door psychosociale factoren worden veroorzaakt. Deze lijn van denken komt bijvoorbeeld naar voren in Derksens klacht dat de nadruk op biologische ‘determinanten’ (oorzaken) de aandacht voor psychische of sociale ‘determinanten’ afleidt. Maar wie depressie als hersenziekte beschouwt hoeft daarmee helemaal niet te zeggen dat de hersenen de oorzaak van depressie vormen. Het is veel plausibeler dat depressie identiek is aan bepaalde (patronen van) hersenprocessen, en dat de oorzaak van die processen elders ligt – bijvoorbeeld in sociale druk. Een biologisch beeld van psychische problemen doet dus niets af aan het feit dat de oorzaken van die problemen meestal in iemands sociale situatie liggen. (Derksen geeft zelf een goed voorbeeld wanneer hij vertelt hoe psychische problemen veroorzaakt door een gebrekkige binding in de kindertijd gepaard gaan met afwijkingen in de hersenontwikkeling. Maar de stelling dat deze afwijkingen gelijk zijn aan de psychische problemen neemt hij om onduidelijke redenen niet in beschouwing.)

Wanneer Dehue, Verhaeghe of Derksen deze eenvoudige kijk op de samenhang tussen psyche en hersenen impliciet of expliciet afwijzen, moeten ze ons vertellen hoe deze samenhang dan in elkaar steekt. Helaas geeft noch Dehue, noch Verhaeghe, noch Derksen een duidelijk antwoord op deze vraag. Derksen bekritiseert neuropsychologen omdat ze ‘doorgaans niet [ingaan] op welke mechanismen werkzaam zouden kunnen zijn in een eventueel overgangsgebied tussen biologie en psychologie’ maar gaat hier zelf ook nauwelijks op in. In plaats daarvan houdt hij het bij vage suggesties, bijvoorbeeld dat ‘psychische processen [kunnen] worden begrepen als voortkomend uit het samengaan van biologie en sociale processen en resulterend in patronen die niet meer te reduceren zijn tot de biologie en sociale context’. Hoe dit ‘samengaan’ precies in zijn werk gaat, en hoe biologische en sociale processen zich hierin verhouden, blijft echter een raadsel. Dan is het hierboven beschreven beeld dat hersenprocessen en mentale processen gelijk zijn een stuk duidelijker, en bovendien in overeenstemming met al het bewijs dat we tot nu toe hebben verzameld.

Vanuit filosofisch oogpunt is er evenveel reden om depressie los van de hersenen te beschouwen als er is om diabetes los van de stofwisseling te beschouwen. Als we depressieve patiënten adequaat willen behandelen moeten we beseffen dat we tegelijkertijd psychosociale en biologische wezens zijn. Alleen wanneer we het psychologische en het biologische fuseren tot één domein verdwijnt het idee dat beide met elkaar zouden kunnen concurreren, en kunnen we psychische stoornissen als hersenstoornissen beschouwen zonder sociale invloeden te bagatelliseren.

 

Het Belang van het Biologische Model

Filosofen wordt wel eens verweten dat ze zich vooral met definitiekwesties bezighouden. Wat maakt het uit of depressie een hersenstoornis genoemd moet worden of niet? Iedereen is het ermee eens dat de hersenen een rol spelen, en iedereen is het ermee eens dat psychosociale factoren een rol spelen. Kunnen we onze aandacht niet beter gewoon op onderzoek richten, in plaats van te discussiëren over het juiste gebruik van woorden?

Het antwoord is nee, want ons gebruik van woorden is van grote invloed op de manier waarop we onderzoek doen. Zo heeft het beeld dat depressie een hersenziekte is de aandacht van veel overheden, onderzoeksbureaus en subsidieverstrekkers verschoven van sociaal-psychologisch en gedragstherapeutisch naar neurobiologisch onderzoek. Het is waar dat deze ontwikkeling in bepaalde opzichten is doorgeschoten. Maar we verlenen depressie-onderzoek evenmin een gunst door vol te houden dat depressie geen hersenziekte is. Uiteindelijk zijn meerdere takken van onderzoek cruciaal. Sociaal-psychologisch onderzoek is belangrijk om de maatschappelijke oorzaken van depressie te begrijpen en aan te kunnen pakken. Gedragstherapeutisch onderzoek is onontbeerlijk omdat de dag dat we de hersenen voldoende begrijpen om depressie puur biologisch te genezen nog ver voor ons ligt – als deze al ooit zal aanbreken. Maar hersenonderzoek is noodzakelijk om meer duidelijkheid te scheppen over wat depressie nou eigenlijk is.

Op dit moment is er namelijk nog veel onduidelijkheid of depressie daadwerkelijk een afgebakende ziekte is. Hebben mensen die als ‘depressief’ te boek staan daadwerkelijk last van hetzelfde probleem, of zijn hun klachten volledig individueel? Deze vraag is moeilijker te beantwoorden dan in het geval van bijvoorbeeld suikerziekte, al was het maar omdat we de stofwisseling nou eenmaal veel beter begrijpen dan de menselijke psyche. Derksen beschouwt dit als een belangrijk probleem met de classificaties van de DSM, het belangrijkste huidige psychologische classificatiehandboek: de meeste stoornissen zijn gebaseerd op zo’n breed scala aan criteria dat het volgens hem maar sterk de vraag is of de verschillende patiënten meer dan een label met elkaar gemeen hebben.

Inderdaad, dat is nog de vraag. Het is zeker niet ondenkbaar dat er gevallen zijn waarin twee mensen die het label ‘depressie’ opgeplakt krijgen in vrijwel niets overeenkomen. De terugkerende samenhang van lusteloosheid, somberheid, slapeloosheid en een negatief zelfbeeld suggereert dat er een vorm van depressie bestaat, maar of deze overeenkomt met depressie zoals nu gedefinieerd is onzeker. Deze onzekerheid is echter niet speciaal een probleem voor het biologische model van depressie, zoals Derksen claimt. Het is evenzeer een probleem voor een puur psychologisch model van mentale problemen, dat immers ook met een bepaalde classificatie moet werken. Sterker nog, wanneer het inderdaad waarschijnlijk is dat hersenen en psyche overlappen, zoals hierboven geclaimd, kan het biologische model juist bijdragen aan de oplossing van het probleem. Wanneer verschillende met depressie gediagnosticeerde patiënten vergelijkbare hersenpatronen zouden vertonen, is dit een aanwijzing dat ze aan dezelfde ziekte lijden, en dus baat kunnen hebben bij een vergelijkbare behandeling (of die nu bestaat uit gesprekstherapie, antidepressiva, of een combinatie). Wanneer deze patiënten op basis van hersenactiviteit in meerdere groepen onder te verdelen zouden zijn, is dit een aanwijzing dat we onze huidige classificatie van depressie, en daarmee behandelmethoden, moeten herzien. De onzekerheid over onze psychologische classificaties vraagt om beter, niet minder, hersenonderzoek. Dit betekent niet dat hersenonderzoek de laatste autoriteit zou moeten zijn op het gebied van de classificatie van mentale problemen, maar juist dat studies van gedrags- en van hersenpatronen samen zouden moeten bepalen wat de beste classificatie is. Maar voor deze samenwerking is wel het besef nodig dat psychische stoornissen hersenstoornissen zijn.

Minstens even groot is het belang van deze ‘definitiekwestie’ voor de perceptie van psychische stoornissen in de maatschappij. De voorgaande argumenten wijzen erop dat psychische problemen helemaal niet zo ver afstaan van lichamelijke ziektes. Het besef dat het psychische en het biologische samenvallen heeft een dubbel belang. Enerzijds stelt het ons in staat psychische ziektes als hersenziektes te zien, wat velen de ernst van het probleem wellicht duidelijker doet inzien. Anderzijds herinnert dit besef ons eraan dat hersenafwijkingen vaak veroorzaakt zijn door psychosociale factoren, en beschermt het ons tegen de neiging psychische stoornissen puur te willen genezen door al te eenzijdig in de hersenen in te grijpen.

Het is zaak dat dit inzicht bredere acceptatie vindt, zij het door overheidsvoorlichting, zij het door een Depressie Kennistest van de NPO, zij het door gesprekken met mensen die daadwerkelijk aan depressie lijden of geleden hebben. Dan komt misschien het moment iets dichterbij dat depressie een ‘gewone’ ziekte wordt en het taboe waaronder naar schatting 800.000 Nederlanders lijden eindelijk verdwijnt, zonder dat dit ten koste gaat van de erkenning van de acute mentale nood waarin al deze patiënten verkeren.

 

Ik wil Laura Molenaar, Fred Keijzer en twee anonieme redacteuren van Bij Nader Inzien bedanken voor commentaar op eerdere versies van deze tekst.

10 gedachten over “Waarom psychische stoornissen wel degelijk hersenstoornissen zijn

  1. Een goede analyse, maar ik ben niet overtuigd. Ik ben het eens met de identiteit van de depressie met bepaalde hersenprocessen, maar de auteur neemt in mijn ogen te snel aan dat de depressiesymptomen (e.g., de genoemde ‘gebrek aan ondernemingszin’ en ‘negatief gekleurde informatieverwerking’) verstoringen van natuurlijke functies van de hersenen zijn. Sterker nog, zijn volledige verdere argument berust zelfs op deze aanname.

    De vraag is echter natuurlijk wat hier ‘onnatuurlijk’ aan is. Is het onnatuurlijk om in bepaalde omgevingen stress-reacties te hebben? Ik zou stellen dat dit juist niet het geval is. Is het onnatuurlijk dat daardoor gedragsveranderingen ontstaan, zoals gebrek aan ondernemingszin? Evenmin; het is zelfs goed verdedigbaar dat dit een evolutionair verdedigingsmechanisme is om gevaar te minimaliseren. Zelfs als dat niet geaccepteerd wordt, dan nog is het vreemd om te stellen dat zulk gedrag een ‘storing’ is in ‘de natuurlijke functie’ van de hersenen (die van nature blijkbaar een sterke ondernemingszin en positieve informatieverwerking heeft; is er ook een ‘natuurlijke persoonlijkheid’ die iedereen dan zou moeten hebben?). Zo’n positie draagt een grote bewijslast, en argumenten hiervoor ontbreken hier.

    Verder vind ik het ietwat kwalijk dat de auteur lijkt aan te nemen dat stellen dat mentale stoornissen geen hersenziektes of hersenstoornissen zijn ook de mening zou impliceren dat hersenonderzoek nutteloos is. Ik geloof niet dat Jan Derksen (of iemand anders met dezelfde mening) een dergelijke mening zou propageren; het empirische feit dat psychofarmaca daadwerkelijk invloed hebben op de mentale staat van iemand maakt hier al korte metten mee. Deze positie vereist niet dat je dualist bent.

    De voornaamste reden om mentale stoornissen niet compleet te biologiseren, in mijn ogen, ligt juist op een heel ander vlak. In het geval van (fysieke) ziektes is de cognitieve invloed van cliënten op het ziekteverloop relatief nihil; het is fysiek, dus je moet eigenlijk vooral je medicatie slikken, een operatie krijgen, naar de dokter luisteren en/of rust houden. Het woord impliceert daardoor een cognitieve passiviteit ten opzichte van het probleem. Bij duidelijke hersenstoornissen en -ziektes, zoals Alzheimer, dementie en de ziekte van Korsakoff, is deze passiviteit ook duidelijk te zien. Er valt niet bewust iets aan te veranderen. Je hebt het, en daar moet je maar mee omgaan – net zoals bij het aangehaalde voorbeeld van diabetes. Juist in het geval van mentale stoornissen zoals depressie is die cognitieve invloed echter noodzakelijk voor herstel. Het doel van therapie is juist immers dat iemand ‘anders gaat denken’.

    Dit wijst op de mogelijkheid dat een mentale stoornis zoals depressie niet per se een storing in de biologische of natuurlijke functies van het brein hoeft te zijn (zoals de eerder genoemde Alzheimer) wat buiten het cognitieve bereik ligt, maar ook een (als negatief ervaren) verandering binnen de functieparameters van een biologisch gezond brein kan zijn. Het brein werkt anders, maar is niet ‘ziek’ in de reguliere zin van het woord; er is een verschil in functie-uitvoering, niet een stoornis in de functie. Er is verder ook geen sprake van een samenhangend syndroom met een duidelijk pathogeen of eenduidig ziekteverloop, wederom in contrast tot hersenziektes als Korsakoff of Alzheimer en andere fysieke ziektes/stoornissen. Natuurlijk valt hierop af te dingen dat bijvoorbeeld schizofrenie en bipolaire stoornis bijvoorbeeld wel degelijk genetisch verklaarbaar lijken te zijn, maar dit maakt nog niet dat ze enkel tot de eerste categorie behoren en niet ook tot de tweede.

    Ervoor kiezen om mentale stoornissen gelijk te stellen aan hersenstoornissen of -ziektes lijkt me dan ook een foute keuze. De passiviteit die hiermee geïmpliceerd wordt kan negatieve gevolgen hebben voor het behandelingsverloop. Juist de psychologische en sociale aspecten zijn hier echter óók belangrijk, in tegenstelling tot bij ‘echte’ ziektes. Het gaat bij mentale stoornissen voornamelijk om de inhoud van de gedachten, en die hebben inderdaad een biologische voetafdruk, maar dat is niet voldoende om ze voor het gemak in dezelfde categorie als hersenstoornissen te gooien.

    Misschien is het een doel voor beide kampen om een term te verzinnen die fijn het midden neemt tussen ‘mentale stoornis’ en ‘hersenstoornis’, zonder de negatieve connotaties van beide?

    Like

    1. Beste Freek,

      Bedankt voor je reactie! Ik begrijp je twijfels bij de stelling dat depressie een verstoring in een natuurlijke functie is, en ik denk ook zeker dat over deze kwestie meer discussie gerechtvaardigd is dan ik in dit artikel heb kunnen aanstippen. Ik denk echter dat de klachten waar zwaar depressieve patiënten tegenaan lopen een stuk verder gaan dan een stressreactie die als evolutionaire verdedigingsreactie zou kunnen dienen. Veel zwaar depressieve patiënten zijn niet langer in staat hun bed uit te komen, meer dan puur noodzakelijke actie te ondernemen, en op eigen initiatief dit patroon te veranderen. Vooral dit laatste aspect onderscheidt depressie in mijn ogen van gezonde reacties op nare gebeurtenissen. Ik wil zeker niet beweren dat het op ieder punt een biologische verstoring is om minder ondernemingszin aan de dag te leggen, en kort na ingrijpende gebeurtenissen is dit zelfs heel normaal, maar wanneer dit leidt tot een negatieve spiraal van inactiviteit en hopeloosheid waar niet meer zonder hulp uit te komen is, denk ik dat het redelijk is te stellen dat hier sprake is van een duidelijk evolutionair nadeel. Overigens betekent dit niet dat iedereen die het DSM-stempel ‘depressief’ krijgt toegewezen daadwerkelijk depressief is in deze zin. Wakefield zelf heeft zijn criterium gebruikt om gevallen van ‘echte’ depressie (waarin dus een natuurlijke functie verstoord is) af te bakenen van wat hij ziet als onnodige medicalisering van normale stress- of rouwprocessen (zie bijvoorbeeld het samen met Allan Horwitz geschreven boek ‘The Loss of Sadness’). Ik denk dat dit een belangrijk punt is, zolang we de oprechte problematiek van daadwerkelijke depressiegevallen maar onderkennen.
      Wat betreft je tweede punt: ik wil zeker niet beweren dat bijvoorbeeld Derksen of Dehue al het hersenonderzoek onnodig verklaren. Ik begrijp hoe de laatste paragraaf misschien die suggestie heeft gewekt; mijn excuses als ik me daar onduidelijk heb uitgedrukt. Wat ik bedoel is dat de stelling dat depressie geen hersenziekte is vaak gebruikt wordt om te pleiten voor minder hersenonderzoek, en dit is een streven dat me gevaarlijk lijkt om de redenen die ik in de tekst heb gegeven.
      Tenslotte: het punt over mentale inspanning tegenover passiviteit is erg interessant, maar ik maak bezwaar tegen het idee dat de gelijkstelling van psychische problemen en hersenstoornissen een passieve houding zou aanmoedigen of impliceren. Mijn stelling is juist dat alle mentale processen hersenprocessen zijn, en het is duidelijk dat mentale processen regelmatig invloed hebben op andere mentale processen. Met andere woorden: mentale inspanning bij depressie is zeker geboden; dat deze inspanning gepaard gaat met (of, beter gezegd, hetzelfde is als) veranderingen in de hersenen doet hier mijns inziens niet aan af. Dit betekent ook dat ik niet denk dat het verschil tussen bijvoorbeeld Alzheimer en depressie belangrijk is voor mijn stelling. Ik erken dat er bij Alzheimer een biologisch pathogeen is aan te wijzen en bij depressie, waarvan de oorzaken veeleer sociaal zijn, meestal niet. Maar uiteindelijk vinden deze niet-biologische oorzaken hun effect in biologische veranderingen. Dat het ziekteverloop erg variabel is, is waar, maar dit is ook zo met veel lichamelijke ziekten zoals hartfalen, en daarnaast zijn er wel degelijk belangwekkende patronen te ontdekken die zich in verschillende patiënten manifesteren, zoals een samenhang van lusteloosheid, somberheid, en een verstoord dag-nachtritme. In het licht van de waarschijnlijke aanname dat het fysieke en het mentale overeenkomen denk ik dat we kunnen stellen dat dit patroon tegelijk een hersenpatroon is. Maar natuurlijk, en dit is een tweede belangrijke verschil met Alzheimer, is depressie een mogelijkerwijs omkeerbaar hersenpatroon, en dit is waarom psychische inspanning zin is.
      Kortom, ik denk niet dat er sprake is en zou moeten zijn van enige concurrentie tussen aandacht voor de biologische basis van depressie en aandacht voor het psychologische genezingsproces dat depressieve patiënten moeten doormaken, en zeker niet dat het eerste betekent dat we het tweede zouden verwaarlozen. Ik weet daarom ook niet of het nodig is een tussencategorie te vinden tussen ‘psychische stoornis’ en ‘hersenstoornis’. Wanneer we beide als hetzelfde zien kunnen we naar mijn mening beide termen tegelijk blijven gebruiken.

      Hartelijke groeten,
      Joris

      Like

  2. Wat een uitstekende tekst, Joris! De ergernis die ik telkens weer voel als ik iets lees van Dehue of Derksen, in dit debat en andere, voel ik aan de lijve. De mystieke wereld die zij lijken te bewonen, de wereld waarin geen plaats is voor de ‘simpele’ gedachte dat alles wat wij beleven (ook?) een materiele basis heeft, in ons brein, gaat mij boven de pet.
    Die ergernis van mij komt o.a. voort uit mijn betrokkenheid bij de problematiek en uit het feit dat ik na lange jaren klachten baat heb gevonden bij antidepressiva, de antidepressiva die door Dehue worden ingezet om haar visie te uiten. Haar boeken lijken meer bedoeld om haar onvrede (of is het nog iets anders ….) uit te dragen dan om werkelijk door te dringen in de problematiek. Derksen ken ik o.a. van het debat met Swaab, al weer even geleden, ook zo’n verhaal waarin de mystieke kanten van ons bestaan, in zijn geval vermomd als psychologische ‘kennis’, worden uitgestrooid over de onschuldige burger. Deze controverse met Swaab, zou je kunnen denken, is niet relevant voor dit verhaal, maar ik denk dat die het wel is.
    Tenslotte, ik zou het een prima idee vinden dit belangwekkende essay aan te bieden aan landelijke kranten etc. Doen Dehue en Derksen tenslotte ook. Ik hoop hier nog terug te komen met verder commentaar, maar ik kon het niet laten meteen te reageren.
    Dank je wel, ‘tot schrijvens’ en groet, Hans van den Berg, bioloog (in ruste).

    Like

    1. Beste Hans,

      Dank voor je aardige reactie! Inderdaad denk ik dat kritiek op het idee achter antidepressiva een van de gevaarlijkere gevolgen kan zijn van het beeld dat depressie geen hersenziekte is. (Overigens wijzen Dehue en Derksen het gebruik van antidepressiva niet geheel af. Maar ik denk wel dat hun scepticisme over het biologische model makkelijk aanleiding geven tot scepticisme over de werkzaamheid van antidepressiva, ook wanneer deze bewezen effectief zijn.)
      En dank voor je suggestie om het artikel naar een krant o.i.d. in te zenden! Ik zal erover denken of ik het kan inkorten naar een vorm die daarvoor geschikt zou kunnen zijn!
      Wanneer je verder commentaar hebt hoor ik het graag!

      Liked by 1 persoon

      1. Als het mogelijk is, dan zou ik willen dat jullie mijn bijdrage over dit onderwerp – vanuit een iets andere gezichtshoek – lezen. Het gaat over de relatie tussen de jurisdictie en psychische stoornissen, wel of niet vermeende stoornissen. Wat daar allemaal voor groteske onzin voorbij komt, dat is niet te geloven. Een voorbeeld heb ik daar op mijn WordPress pagina (waar ik weinig ben) beschreven: https://wordpress.com/post/bergluidspreker.wordpress.com/21

        Like

      2. Ik denk dat je gelijk hebt wat betreft die antidepressiva. Kan ook eigenlijk niet anders. Ik moet het misschien wat preciezer zeggen. Dehue, van Derksen weet ik dat niet, is van mening (als ik me niet vergis) dat het gebruik van antidepressiva uit de hand is gelopen. Veel mensen gebruiken antidepressiva terwijl ze niet (echt) depressief zijn en dat ergert haar, meen ik. Maar juist daar waar de draagkracht van mensen door hun aard en hun omstandigheden wordt overschreden, kunnen antidepressiva heel nuttig zijn. Dysthymie is weliswaar geen depressie, maar kan het leven aardig verzuren. Ik ken ondertussen aardig wat mensen die in die omstandigheden bijzonder zijn opgefleurd door het gebruik van antidepressiva. Gewoon voorgeschreven door de huisarts. De titel van het boek van Dehue is m.i. een poging dit als een soort aanstellerij te veroordelen.

        Like

  3. Inderdaad uitstekende tekst. Mijn vraag (zonder enige sympathie voor magie en mystiek) is deze: stel dat er 2 personen zijn met identieke depressieve hersenpatronen, is het dan niet mogelijk dat de ene zich ziek voelt en de andere niet? Bijvoorbeeld omdat omstandigheden anders zijn, de ene verkeert in een oorlogssituatie – en de andere heeft net een eerste kind gekregen. Is het ook niet mogelijk dat de ene als ziek beschouwd wordt en de andere niet? Bijvoorbeeld omdat de ene in een omgeving van dwangmatig blije mensen leeft – de ander in een omgeving waar men begrijpt dat enige terughoudendheid waakzaam is.

    Het lijkt me dat je best een probabilistische link kan maken tussen bepaalde brein patronen en bepaalde ziektebeelden maar dat je de eerste moeilijk als ‘wel degelijk’ een stoornis kan beschouwen. Dat laatste gaat uit van het idee dat je uitdrukt dat er een ‘biologische functie’ is die verstoord is maar dat is (zoals je opmerkt over autisme en groene ogen) niet bepaald een evident idee (en misschien zelfs een gevaarlijker idee dan het idee dat Foucault onder ogen had). Kan het niet zijn dat bepaalde hersenpatronen die gecorreleerd zijn met wat we depressie noemen gewoon soms een correcte vorm van waakzaamheid zijn (en soms dus ook niet maar om redenen die niets te maken hebben met het onderliggend brein).

    In elk geval is het ook zo dat depressie zoals nu niet-biologische gedefinieerd best wel een correlatie kan hebben met heel verscheiden hersenpatronen. Er is toch geen zekerheid dat een bepaald gedrag één op één kan teruggebracht worden tot een eenduidige biologische oorzaak (cfr. Donald Davidson Anomalous Monism). Ik versta dat je een weg wil vinden die noch mystiek noch simplistisch is, en dat kan ik (net als je stuk) alleen maar geweldig goed vinden. Het lijkt me echter dat het woord hersenstoornis en je uitspraak dat ‘het psychische en het biologische samenvallen” toch nog ruimte laten voor verbetering.

    Groet,

    JoB(ervoets)

    PS; in lijn met #jesuisidepri, ik ben zelf niet onbekend met de eerste persoons ervaring van depressie

    Like

    1. Beste Jo,

      Om je vraag te beantwoorden: ik zou zeggen dat in dat geval de verschillende sociale omstandigheden ook tot verschillende hersenprocessen zouden moeten leiden. Dat zou betenen dat het best mogelijk is dat er in het ene geval sprake is van depressie en in het andere niet, maar dat dit verschil ook op hersenniveau wordt weerspiegeld en er dus geen reden is om dit als een probleem voor het biologische model te beschouwen. Natuurlijk is de aanname dat er geen mentale verschillen kunnen bestaan zonder verschillen in de hersenen niet vanzelfsprekend, maar ik zou zeggen dat we vooralsnog genoeg reden hebben om van dit principe uit te gaan.
      Ik ben het er wel mee eens dat depressie als ziekte samen kan hangen met verschillende soorten hersenpatronen. Er zijn op dit moment niet voldoende onderzoeksresultaten om deze vraag te beantwoorden (al zijn er wel theorieën waar aanwijzingen voor zijn gevonden, zoals de serotoninedeficiëntiehypothese). Wanneer zou blijken dat wat we nu als depressie beschouwen berust op verschillende soorten hersenpatronen, zou dit een reden kunnen zijn om te stellen dat er meerdere vormen van depressie bestaan. Ik ben er niet van overtuigd dat de huidige staat van anomalous monism een ‘fact of the matter’ is waar we bij ons moeten neerleggen, in plaats van een uitdaging om te streven naar een beter begrip van de relatie tussen het biologische en het psychologische.
      Wat betreft de vraag of met depressie al dan niet een biologische functie verstoord wordt, denk ik dat de zware gevallen van depressie, waarbij mensen nauwelijks nog in staat zijn enige activiteit te ondernemen en zelf niet meer uit deze cyclus kunnen komen, volgens het criterium van Wakefield kunnen worden aangemerkt als verstoringen van natuurlijke functies. Maar ik ben het ermee eens dat er gevallen zijn die momenteel als depressie worden gediagnosticeerd maar toch functioneel kunnen zijn, zoals logische mentale reacties op vervelende gebeurtenissen (zie ook mijn antwoord op Freek Oude Maatman hierboven). Het is zeker een belangrijke taak om de eerste vorm van depressie te scheiden van gevallen waarin iemand als depressief wordt bestempeld vanwege maatschappelijke normen die overdreven gericht zijn op optimisime en positiviteit (de maatschappij van dwangmatig blije mensen die je noemt is misschien niet heel ver van de onze verwijderd), maar in mijn optiek staat dit los van de vraag of de ‘echte’ gevallen van depressie als hersenstoornissen kunnen worden beschouwd of niet.
      In ieder geval bedankt voor je interessante reactie!

      Like

      1. Beste Joris,

        Ook jij bedankt voor je overdachte reactie!

        Ik zie dat je, met Wakefield, tracht gevallen van echte (of zware) depressie te scheiden van andere. Ik begrijp dat maar anderzijds is het onderscheid dat je maakt een onderscheid op basis van gedragscriteria. De vraag is dan of zulk een onderscheid ooit kan doorgetrokken worden naar een patroon in de hersenen. Jij zegt dat we in elk geval die uitdaging moeten aangaan en ook daar kan ik je in volgen. Mijn probleem blijft echter of het principieel nodig of wenselijk is aan te nemen dat dit kan tot op het punt waar het brein patroon en de ziekte een op een samenvallen. Dat denk ik niet. En ik denk dat de argumentatie van Davidson in Mental Events hier wel degelijk finaal is. Stel dat er een patroon is (of patronen zijn) van X serotonine en Y fMRI patroon bij personen A en B (het patroon is uiteraard een abstractie, en slechts meetbaar met een zekere foutenmarge), deze twee personen kunnen dan toch totaal andere redenen hebben om tot dit patroon te komen? Je kan dan in het beoordelen van het gedrag van die personen toch geen abstractie maken van al deze achterliggende redenen? Ik denk dat jouw antwoord is dat die redenen ook meetbaar zullen zijn maar dat is dan toch erg dichtbij de extreme versie van “je bent je brein”. Dan test je niet meer voor een biologisch patroon voor depressie maar zie je via het hersenbeeld de inhoud van hun gedachten. Het maakt toch een verschil of je al dan niet goede redenen hebt om uit je bed te willen komen. Misschien heeft iemand je onrecht aangedaan – en is het aan die iemand om aan te geven dat hij of zij fout zat.

        Ik kan dus zeker meegaan in veel van wat je zegt – maar ik denk dat Anomalous Monism wel degelijk een principiële limiet legt in dit soort discussies. We kunnen de uitdaging van zoveel mogelijk duidelijkheid te krijgen aangaan zonder de illusie te koesteren dat er geen limiet is aan deze kennis.

        Groet,

        JoB

        Like

    2. @JoB Een poging tot verfijning van de problematiek, dat is prima.

      Je beschrijving van de omstandigheden waarin mensen ziek of gezond zijn of lijken is niet zo nauwkeurig dat ingeschat kan worden of iets kan of niet. Het kan misschien dat de ene persoon zich wel depressief voelt en de andere niet, maar als de hersenpatronen identiek zijn en wijzen op een depressie (waarvan de ernst in dit verhaal ook van belang is), dan lijkt het me zeer waarschijnlijk dat beiden zich depressief voelen – wellicht in verschillende mate.

      Een en ander hangt natuurlijk ook af van de mate van nauwkeurigheid waarmee we zo’n hersenbeeld kunnen waarnemen, en op de kennis over de verschillende structuren van ons brein. De hersenen van mensen verschillen natuurlijk in belangrijke mate op micro(nano)niveau, maar ik denk niet dat op het hier bedoelde niveau de verschillen zo groot zijn dat we daarmee rekening hoeven te houden.

      De betekenis van je laatste alinea ontgaat me enigszins. Bedoel je te aan te kaarten of er meer dan een structuur in ons brein of meer dan een (neurotransmitterachtige bijv.) oorzaak voor een of andere depressie kan zijn? Dat denk ik wel, maar dan zou je kunnen zeggen dat bepaalde gedragspatronen tot bepaalde (eenduidige) biologische oorzaken te herleiden zijn.

      Tja, en wat bedoel je tenhslotte dan met ‘ruimte voor verbetering’. Waarom wil je daarnaar zoeken? Is dat dan toch de behoefte een materialistische benadering uit de weg te gaan?

      Groet, Hans van den Berg

      Like

Geef een reactie

Vul je gegevens in of klik op een icoon om in te loggen.

WordPress.com logo

Je reageert onder je WordPress.com account. Log uit /  Bijwerken )

Google+ photo

Je reageert onder je Google+ account. Log uit /  Bijwerken )

Twitter-afbeelding

Je reageert onder je Twitter account. Log uit /  Bijwerken )

Facebook foto

Je reageert onder je Facebook account. Log uit /  Bijwerken )

w

Verbinden met %s